事主交通事故后入院治疗 保险公司却称自费药不能获赔

【导读】发生交通事故，事主入院治疗，事后理赔，保险公司称自费药不能获赔。消费者深感不满，并将保险公司告上法庭。《天天315》聚焦：保险理赔之争。

据报道，发生交通事故，事主入院治疗，事后理赔，保险公司称自费药不能获赔。消费者深感不满，并将保险公司告上法庭。关于这一案例，郑传楷律师进行了分析与解读。

经济之声：买车之后，必须要购买哪些车辆保险?

郑传锴：首先，我们必须要购买强制险，强制险是国家要求每个车辆必备的最低保险额度。另外，根据个人的意愿，我们还建议有能力的消费者适当的选择商业险。保险本身是一种商品，保险的最基本原则就是分担散户的风险，实际上大家购买保险也是这个目的。一旦出现交通事故，消费者需要面临赔偿债务时，保险可以帮助消费者进行偿付。

经济之声：购买了车险，一旦出现事故，可以获得怎样的赔偿?

郑传锴：在出了保险事故之后，首先保险公司会在强险的额度之内对第三方进行赔付，如果超过这个限度，就要由个人资产进行赔付。商业险就是强险之外额外的补充，如果额度足够，投保人是不需要出一分钱的。

刘阿姨的儿子去年开车出了事故，撞伤了行人，伤者被及时送进了医院。

刘女士：去年7月30号，我儿子开着车在青年路那儿碰倒了一个女孩，然后她家里人正好在那个小区门口，她家里人叫救护车把她送到了民航医院，然后我跟我儿子都去了。我们到了医院以后，这个女孩从7月30号住院，可能到8月16号，这当中我给她付了2次押金，前后交了2万。

伤者病愈出院，刘阿姨就想着把保险理赔的事情给办了，可是没有想到，事情并不像她想象的那么顺利。

刘女士：她就是出院以后歇了一段，歇了一段可能10月份上班了，上班了就牵扯到赔付的问题。我们约好，拿了她的这堆单子就到人保去了，一位姓孙的工作人员到医院去看过这个女孩，跟我们没接触过，但是通过电话。因为出了事以后我们第一时间就报案了，报案以后人保和我也通了电话。在我们去赔付的这一天，因为我和被害方的家里人约好，跟人保的孙老师也见了面了，他说你们就去报吧。去了那儿审核单子以后，办手续的这个人跟我说，说这个医药费可能花了3万 1，当中有将近1万2不能报，是自费药。我当时就提出异议了，我说怎么还分自费药啊，我说怎么还不能报啊?后来我就说你就给我出单子吧，都有什么不能报。他就从那些明细单子里面给我摘出来了， 主要的大项就两种，他这两种是自费药，不能报。

保险公司的工作人员说，当初买保险签合同的时候，合同里都写着，非医保药物不能报。但是刘阿姨说，合同条款那么多，而且都是法律术语，一般人看不懂也不会逐条看，当初工作人员也没有提示过。

刘女士：医保范围外的都不能报，我说那你没有道理啊，为什么医保外的不能报?他说你们签的协议当中都有，这就是不能报的。我说，你当时也没跟我们说过，内容那么多，怎么去看啊?后来我们就回来了，回来后我们就琢磨这个事，也查了查这些条款。我找了半天后找出来了，合同当中有一条根据国务院卫生主管部门组织制订的交通事故人员创伤临床指南和国家基本医疗保险标准在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额，还有一个是交强险的，然后他就说医保范围外的不能报。

而在刘女士看来，自己年年交车辆保险，为的不就是出了事故有人管吗?怎么现在真出事了，保险公司还有的管、有的不管呢?这不合理。

刘女士：我就觉得没有道理，因为我们的两个险都入了，一个是强险，一个是第三者的商业险。我就不理解，咱们入保险是为了什么?就是为了出了事以后，保险公司来管我们这一块。

经济之声：交了车辆保险，是不是出了交通事故，保险公司就都得管?哪些保险公司该管，哪些可以不管?

郑传锴：实际上商业保险包括交强险都是类似的保单，正面包含车辆信息和一些基本的保险条款，背后是它总体的保险条款的一些小字。但是我们遇到的这个情况还是很典型的，就是在通过保险合同条款来减损投保人的求偿利益的情况下，按照我们国家新实施的保险法，这种条款是需要特别提示的，也就是说，这种条款通常要求投保人能够按照内容手抄一遍，并且注明已经知晓上述条款的法律后果，然后才可以对我们投保人生效。虽然刘阿姨持有的险单里面明确说了不报医保外的产品，不报自费药，而且投保人可能不是刘阿姨本人，但这种条款是不能对我们投保人发生效力的，也就是说，保险公司还是应该全额赔付。

经济之声：就刘阿姨的案例来讲，保险公司的做法是否妥当?

郑传锴：我个人认为它确实不妥，而且它明显减损了我们投保人的利益。

经济之声：刘阿姨应该怎么做才能维护自己的权益?

郑传锴：其实刘阿姨完全可以依据保险合同来主张自己的权利，要求保险公司继续履行合同，因为保险公司实际上只履行了一部分，但是没有充分履行自己的合同义务，所以她只要要求保险公司履行合同，足额支付相应的医药费就可以了。

但是事情还没有结束，刘阿姨认为，非医保药保险公司该不该报销，是自己和保险公司的事情。那位被撞的姑娘是无辜的，人家应该按时拿到该拿的赔偿。于是刘阿姨在保险公司的理赔合同上签了字，完成了理赔。

刘女士：我一想跟被害方无关，只是跟保险公司自费不能报的这部分有异议，我就把这个办了，签了字我们的理赔就做完了。

完成理赔之后，就保险公司非医保类药物不赔付的问题，刘女士向法院提起诉讼，要求追偿。

刘女士：我是3月16号去立案的，3月17号接到了一个陈律师的电话。他问我，这个不是已经签字了，赔偿完了你怎么还告呢?事后，我昨天又跟他通了一个电话沟通了一下，因为我认为签字跟追偿是两码事。因为我们是三方的事，有保险公司，有被害方，还有我，只有我们双方和保险公司都签了字才能赔偿，我要不签字，人家就无法获得赔偿，因为被害方是无辜的，但是自费药保险公司不给赔，我只能通过法院的诉讼来解决这个问题了。

虽然刘女士的起诉已经立案，但是法院的法官和保险公司都提出，既然要起诉，为什么要签字完成理赔?刘阿姨说，我签字完成理赔，是因为不希望被撞的姑娘拿不到赔偿款，而且，当初我们签字的时候，也没有人提示说签字以后就不可以追偿了。

记者：刘女士，他们的意见就是说你这个理赔的方案上已经签了字了，就是等于认同了他们现在的做法，就是说非医保药不报销，我能这么理解吗?所以无论是法院的法官，还是人保都觉得你现在这个诉讼其实没有必要，因为你已经签字认可了，是这个意思吗?

刘女士：对，但是我跟人保的孙老师说，我说我当时已经提出异议了，你们很明确的说我们入保险的时候合同上面有这一条，我说你这个不合理。然后我跟孙老师也说，假如你对这个有异议，我可以提出来先不签字，但是谁也没跟我说这一点，你要说你有异议，咱们坐下来再说。这个孙老师在我们赔偿的过程中都没露面，我给他去过电话，我们俩见面了，但是赔偿的时候人家什么都没说，人家就回办公室说你们办吧，人家就不管了。等于我们都在这个调解协议书签完了字，赔偿了以后，他说您这已经签了字，那我没签字以前你们也没跟我说。

经济之声：就赔偿问题，既然三方没有达成一致，刘阿姨是否应该签字完成理赔?

郑传锴：首先，从维权的难易角度来讲，我个人认为是不应该草率签字的，签字之后可能会给自己的维权过程增加了难度。好心不等于不会吃亏，目前来讲，她需要承担一部分损失。

经济之声：已经签字完成理赔，是否可以到法院立案要求追偿?

郑传锴：首先，起诉立案是没有有任何损失的，人民法院的原则是凡告必理，可能受到影响的是胜诉权，而不是起诉权，所以在这一案例中，所谓的理赔协议已经拿到手里了，实际上它的名称应该是交通事故调解协议书。这里面至少有两项非常重要的条款，其中之一是当事人特别约定，本次事故经各方当事人协商一致，达成上述协议后，今后各方无涉，也就是双方或者各方互相不再牵扯，放弃诉讼权利。但是上面所列的当事人信息只有甲方被保险人，也就是刘阿姨的这个儿子，还有一个是乙方伤者，也就是这个女孩，也就是说，这个调解协议的当事人中并不包含保险公司。保险公司如果拿着这份协议来对抗消费者的求偿权，恐怕是存在一些问题的。另外，备注当中又有一个特别说明，说本协议正本共三份，各方当事人各执一份，保险公司存档一份。这就能说明两个问题：保险公司很有可能是这份格式合同的提供者，而且这个文本只有三份，保险公司存档一份，也就是说，这个案件当中保险公司认可的当事人只有两个，第一是投保人，第二是伤者，保险公司没有把自己列在当事人的地位上。所以从这两个角度来讲，第一，保险公司并不是这一份调解协议的当事人，这一份调解协议当然不能对保险公司产生阻碍求偿的效用。第二，保险公司提供了可能损害或者减损投保人利益的格式条款，并且没有特别提示。我个人认为这种条款，包括这个合同内容是不应该对我们投保人产生法律效力的，所以刘阿姨胜诉的可能性是存在的。

经济之声：非医保药物车险是否应该赔偿有没有法律条文明示?

郑传锴：首先，这类内容不太可能出现在法律法规的内容当中，但很有可能出现在保险条款当中。其次，这类条款即便是特别告知过我们的当事人，但是我个人认为这类条款也是有失公平的。因为在第三者受伤时，很多时候是需要救命的，这两种药简单说来就是救命的药，商业保险不应该把它们排除在外。

经济之声：出现车险要求理赔时，消费者应该注意什么?

郑传锴：出现事故之后第一要报警，如果有伤者受伤应该及时联系120，之后一定要联系自己的保险公司，由自己的保险公司出面来处理这个事情，我们要及时履行告知的义务。另外，目前有一些大的保险公司存在与本方与责可以代为求偿的服务，实际上可以大大减免这种追偿可能会产生的保费浮动，但是相对起来是非常划算的。可是很多消费者不了解这项服务，所以我想提醒消费者在出现事故的时候一定要及时通知自己的保险公司，并了解保险公司是否有合适的服务，如果有合适的服务，一定要充分的利用到。