医保基金严监管出重拳 一系列新举措出台

严监管 出重拳
织牢织密医保基金监管网

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全问题。近日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《意见》）。在国新办6月9日举行的国务院政策例行吹风会上，国家医疗保障局副局长颜清辉介绍了一系列新举措的具体内容。

据介绍，国家医保局监管的定点医保机构超过95万家，目前全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次。

颜清辉指出，近年来，一些定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。

与此同时，异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。此外，医保监管的力量不足，监管执法体系不健全，各方监管责任也有待进一步落实。

针对现实中面临的突出难点问题，《意见》提出了一系列具体举措，目的就是要严监管、出重拳，织牢织密医保基金监管网，不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。

颜清辉介绍，此次《意见》主要有三方面特点：一是全面压实各方责任，形成监管合力。二是坚持系统思维，推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系。三是着眼长效机制建设，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

“下一步，我们将按照党中央、国务院决策部署，加强组织领导，细化分解任务，抓好《意见》的贯彻落实，确保各项措施尽快落地见效，切实维护好医保基金安全。”颜清辉说。

据统计，国家医保局成立以来，已连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动。截至今年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。

“在取得成效的同时，我们也清醒地看到医保基金监管的形势依然严峻复杂。”颜清辉坦言。

如何采取有效措施对医保基金的使用进行常态化监管？颜清辉透露，国家医保局已总结出“三个结合”“五个常态化”的监管经验。

——点线面结合，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化。其中，飞行检查侧重于点，专项整治侧重于线，日常监管侧重于面，这三者有机结合、相辅相成。“去年通过飞行检查总结了一套管用的检查办法，摸清了骨科高值耗材欺诈骗保情况，实现了‘点上突破’。今年，我们把骨科作为专项整治的重点内容之一，利用这些检查办法，对定点医疗机构进行排查整治，促进整个骨科领域的全面规范。接下来，再转入常态化的日常监管，并出台全国统一的监督检查事项清单、检查指南等，提升日常监管的专业化、规范化水平。通过点线面相结合，努力做到检查一个、查透一个、规范一个，这样成体系地推进医保基金监管工作不断走深走实。”颜清辉说。

——现场和非现场相结合，推动智能监控常态化。“医保基金监管对象多、难度大，监管力量相对不足，现场检查难以及时有效广泛地覆盖，这就要求我们创新理念和方法，运用现代信息技术寻求破解之道，用新技术赋能。”颜清辉说，在这方面，医保智能监控是破解监管痛点难点问题的重要举措之一。通过智能监控的推广应用，可以实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。2022年，全国通过智能监控拒付和追回医保资金达到38.5亿元。

——政府监管和社会监督相结合，推进社会监督常态化。2018年以来，仅国家医保局接到的各类举报投诉线索就达到3.6万余件；全国根据线索核查，共追回资金约17亿元；全国累计兑现举报奖励资金约703万元。“同时我们注重典型案例的曝光，截至今年4月，全国累计曝光典型案例达到25.5万例，传递了以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保等违法行为的强烈信号，取得了很好的警示震慑作用。”颜清辉说。

颜清辉还透露，国家医保局将研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》，在2023年年底前实现智能监管子系统覆盖所有的统筹区，对全量的医保结算数据开展全面智能审核，初步实现全国智能监控“一张网”，结合大数据应用试点工作，构建事前提醒、事中预警、事后监控的全流程监督管理的基金安全技术防线。