伤不起的意外伤害险

买了意外人身伤害险出现交通事故，造成八级伤残之后，要求保险公司支付赔偿金，这个要求应该说是在合理不过的了，但是就是这个看起来合情合理的赔偿要求，却被保险公司拒绝了。黑龙江的王先生就经历了这样一件揪心的事儿。虽然最后几经周折，王先生拿到了保险公司的赔偿，但是回想起被保险公司拒绝与保险公司打官司的整个过程，王先生是一肚子苦水，感慨万千。

2012年度全国人身保险监管工作会议上前所未有的提出监管要以保护消费者权益为根本目标。要将保护消费者利益作为一项系统性工程，强化保险公司的主体责任。要引导保险公司开发符合消费者真实需求的保险产品，使保险业发展成果真正惠及广大消费者。这次会议还透露，我国将研究建立人身保险机构服务评价体系，《人身保险业务经营规则》将着手制定。那么保监会为什么在下这样的决心来治理人身保险行业呢？让我们来看一看王玉清老人四年来的遭遇。

2011年春天，黑龙江齐齐哈尔的王玉清老人终于依法拿到了三年前保险公司就该支付的保险赔偿金。回想起几年来在保险公司的遭遇，王玉清说，事情的原委还得从2008年春天说起。

受害人王玉清：2008年5月12号，正好汶川大地震的那一天，因为记得特别清楚，单位派我去到宜兴公出。

在江苏宜兴，王玉清所乘坐的汽车发生事故，王玉清受伤。后经当地警方委托司法鉴定部门依据《中华人民共和国道路交通事故受伤人员伤残评定标准》也就是GB18667—2002进行了鉴定。结论为腰部伤残八级，右上肢伤残十级。王玉清生活自理能力严重下降，生活质量受到了很大影响。就在这时来看望王玉清的本单位领导给他带来了一个意外的消息。原来，王玉清所在单位给每个人都在中国人寿保险齐齐哈尔分公司买了两份保险。

受害人王玉清：有一个险种叫人身意外伤害保险，对吧，伤害保险。他说这个不能赔你，我说为什么不赔呢，他说这得人死了才能给，人不死不给。我说不对啊，咱这合同上注明叫人身意外伤害保险，写的不是死亡保险？

针对保险公司的说法，记者拔打了中国人寿的全国统一客服电话进行了求证。

中国人寿保险公司理赔部客服人员：您好，中国人寿保险，有什么问题请讲。

记者：他买了这个人身意外伤害保险，40块钱的好像是。鉴定的结果是八级伤残，能赔吗？

中国人寿保险公司理赔部客服人员：哪儿鉴定的呀？

记者：司法鉴定中心。

中国人寿保险公司理赔部客服人员：那个按保险公司这个伤残赔付的话，一般的都到不了。像您刚才说的八级，按我们的条款，都达不到赔付的范围。

保险公司告诉王玉清他们执行的是人民银行制定的相关标准的规定。但是到去保险公司索赔为止，王玉清从未见过这个标准。

受害人王玉清：没有那个表，只有一条，第三条第三款好像是，根据中国人民银行1998年一个伤残赔付比例表。就这么几个字，我就感觉这表有问题。

作为影响被保险人能否获得赔偿的重要依据，所谓的赔偿标准真的可能不在合同中吗？记者再次致电中国人寿。

记者：我们这个保单上没有表啊。

中国人寿保险公司理赔部客服人员：应该有！但也有可能没有附上那一份。

由于保险公司所声称的标准在合同中并不存在，王玉清只好自己从网络上搜索到了这个中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，王玉清对比发现，自己的伤残情况在这个表中果然找不到。而且这个表中伤残等级最低只到七级。而《中华人民共和国道路交通事故受伤人员伤残评定标准》伤残等级最低为十级。后来保险公司告诉王玉清，保险公司拒赔的理由，正是因为他的伤残情况不符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定。

王玉清觉得这事的处理结果自己难以接受。

受害人王玉清：我请个律师，一共标的额是6000块钱，他说你这个打这官司我收你2000块钱，是不有点太多了，你也不合算，我说这咋整，他说你自己打吧，我说那我就自己打吧，他给我指点了一下，他说这违反叫合同法。

律师深知这一类官司诉讼成本很高，受害人一方常常打赢了官司却赔了钱，于是好心地为王玉清提供了免费的法律支持。而即便如此，王玉清也付出了超常的代价。为了能写出尽量合乎规定的起诉书，身上两处伤残的王玉清强忍着病痛，用一年多的时间，自学了法律基本原理，民法基本原理和多个专业法。

受害人王玉清：把整个合同法我翻了一遍，还有一个保险法，这两个法律我都翻了一遍。

近两年的病痛折磨，一年多的自学后。王玉清的起诉书其实核心内容只有一句话：被保险人足额缴纳了人身意外伤害险的保险金，在发生意外伤害所导致的残疾时就应该赔付。因此请法院判决人寿保险齐齐哈尔分公司依法赔偿。

法院接到诉状后认为，这一案件事实清楚，案由简单，而且全国成熟判例非常多，保险公司理所当然应该赔付，本着节约社会资源促进社会和谐的原则，办案法官开始努力尝试促成和解。对此王玉清同意。然而保险公司却坚决反对调解。

齐齐哈尔市铁锋区法院民三庭副庭长张丽超：因为这种(情况)一个赔了，然后它们就会赔很多的，因为发生这种意外伤害的特别多。

法院的本意是不形成判例甚至也不形成调解书，以便最大程度的减轻对保险公司的压力，如果保险公司愿意依法赔偿，哪怕只赔一部分，那么王玉清的利益也可以得到一定维护。但是保险公司连这样一个方案也拒绝了。法院只好依法作了判决。

齐齐哈尔市铁锋区法院民三庭副庭长张丽超：

7级以上的都不予理赔，这个就是没有涵盖人身伤残的全部情形，既然规定了保险金残疾程度与保险金给付比例，就应该约定人身伤残的全部情形，你这个约定了一部分，光是身体的外部分的这个外观的残疾，所以说这个不符合通常人的理解，所以说我就是从这点认为它限制了投保人的权利，就是明显有悖于公平。

判决书写明：《保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；(二)排除投保人、被保险人或受益人依法享有的权利的。”被告人寿保险齐分公司的相关合同条款将被保险人的伤残情形限定于中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，不适当地排除了被保险人依法应享有的权利，明显有违公平原则，本案中应认定约定无效。因此判决中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司全额给付保险赔偿金6000元。

为了要回保险公司本来就应该赔付给自己的赔偿金，维护自己的合法权益，王先生却花了长达三年的时间和保险公司打官司。一审法院审理之后认定这起案件事实清楚、案件简单，保险公司应该全额赔付给王先生保险赔偿金6000元。但是就是这起看起来非常简单明了的保险理赔诉讼，并没有在一审判决之后画上句号。

齐齐哈尔市铁锋区法院民三庭副庭长张丽超：

被告保险公司的律师和那个人寿理赔部的经理就找到我了，然后给我交了一个上诉状，他的主要理由就是说，法院没权指责保险条款中的那个约定的问题，效力问题，然后真就是很生气。但是他们心中有一本帐，这个案子该不该赔？该赔。但是呢，要是这个案子如果输了的话，对他很多的案子会非常不利，所以说也跟我讲了，这个案子一定要上诉。

法官反复强调，这是一个事实清楚，案由简单，是非非常明显的民事诉讼。但是，保险公司连续拒绝了调解，撤诉调解，在接到判决后还提起了上诉。终审法院在接到上诉状后很快也作出判决。

齐齐哈尔市中院民四庭法官朱秀萍:

你没有告诉被保险人具体保险的内容，没详细解释和告知，而且你还把自己的责任以格式条款的形式免除了，对被保险人也好，对单位都是不公平的。所以这个保险公司对王玉清不予理赔的理由，我们也是不予支持，驳回它的上诉。

三年前本该理所当然拿到手的一笔保险赔偿金，三年后被保险人在两级法院的支持下才拿到。保险公司穷尽一切法律手段虽然最后输了官司，但阻吓消费者索赔的作用却非常明显，通过王玉清案件结案后记者连续一年多的关注，发现，目睹了王玉清打官司的经过以后，王玉清身边的同事在出了保险之后全都主动放弃了索赔。

受害人王玉清：我们单位年年在这个保险公司给我们职工买这个保险，买这个保险那么好了，我这出事以后，我们单位后来2009年，2010年连续又出现了2次，也是交通事故，我个别跟他们说了一下，说了一下，他们放弃(理赔)了。

然而，放弃了索赔，同时也就会放弃投保。

受害人王玉清：保险公司来卖保险的时候，来推销的时候，把好处说得特别特别好，等一要发生事情，一理赔了，这不行，那不行，你维权去吧。有的时候这官司很难打赢，我把这官司打赢了，我感觉我很幸运。

记者：你毕竟获得了这么多赔偿，那为什么还不买呢？

受害人王玉清：太难，理赔特别难。

齐齐哈尔中级人民法院民四庭负责辖区内所有保险案件的指导工作和保险终审案件的审判工作。根据统计齐齐哈尔中院辖区内按行业划分保险业诉讼率第一，通俗的说是打官司最多的一个行业，而且保险公司败诉率最高。

齐齐哈尔市中院民四庭庭长袁爱民：

近年来吧，有大概90%以上的案件，保险公司都是败诉。这类团体保险的案件，特别是人身保险的案件，保险公司败诉的主要原因是因为，保险公司业务员在办理保险的过程中，对保险合同当中的一些免责条款，一些有模糊性的这个条款，对这个投保人没有尽到明确的告知义务。

司法实践还证明，保险公司对几乎50%的败诉案件都不会立即执行。

齐齐哈尔市中院民四庭庭长袁爱民：

败诉之后呢，这个几乎败诉的案件当中有50%以上保险公司都要进行上诉，要寻求最后的司法救济。意味着就是说长时期的诉讼，长时期的这个权利得不到救济，而且是有关的赔偿不到位，就说这种保险的目的，达不到这种保险的目的。

专家指出，人民银行在1998年制定《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》当时有着现实的积极意义。但是时至今日保险公司却把这个标准作为拒赔的挡箭牌。

国家行政学院法学教研部副教授刘锐：

两个标准一个就是1998年中国人民银行的标准，它是关于人身伤残的一个标准；另一个标准是国家的标准，就是关于道路交通事故受到伤害情况下的一个评定标准，这两个标准从范围角度来讲，它的涵盖范围不一样。人民银行的标准涵盖整个人身伤残领域，而我们的国标仅仅是道路交通事故领域，这两个标准它的内容也不一样，人民银行的标准就是你刚才讲到的是七级，而我们的国标是讲到十级，这两个从涵盖范围从内容都是不一样，那么从效力来讲，如果说在道路交通事故领域，肯定是要适用国标，因为这个国标是强制性标准。

人民银行制定《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的时间是1998年，当时我国还没有伤残鉴定的国家标准，但随着社会的发展，目前我国在工伤，道路交通事故等领域已经有了国家标准。而目前所执行的各种国家标准伤残情形都是按照十级分类法，其中八、九、十级伤残是轻微伤残，也是最常见的伤残。换句话说，也是保险公司可能面对的数量最多的人身意外伤害情形。但王玉清这样的被拒赔案并不是个别现象。记者在调查中了解到中国人寿保险公司对所有人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》以外的人身伤害案都拒赔。

记者：我们得按照那个表儿去鉴定,是这意思不?

中国人寿保险公司理赔部客服人员：是这个意思。

记者:而且得鉴定出来是七级

中国人寿保险公司理赔部客服人员：它一共七级，分3、4条。一级里面有几条几条的,你达到那个标准才给你赔付。

记者：那只要不在这个表之内的都不可以(赔付)是吧?

中国人寿保险公司理赔部客服人员：是，是这么回事

记者：那至于我们在其他地方的鉴定(有效吗)。

中国人寿保险公司理赔部客服人员：一般的其他,你像工伤部门还有您刚才说的那个(司法)部门，鉴定的标准都达不到这个标准,保险公司这个标准可以说挺苛刻的。

记者：那我们在别的部门鉴定的,到保险公司来(能认可吗)?

中国人寿保险公司理赔部客服人员：不认可。

记者：不认可。

中国人寿保险公司理赔部客服人员：对。

记者又对多家经营人身意外伤害险的保险公司进行调查发现，这些保险公司都把人民银行1998制定的理赔标准作为拒赔理由，不对八、九、十级伤残理赔已成普遍现象。

国家行政学院法学教研部副教授刘锐：

如果说保险在这方面不规范，然后不能很快跟进的话，就会造成很大的社会问题。保险公司有些做法让人很伤心的。

保险业内专家指出，保险本来就应该成为分散社会风险的重要途径，也就是说，保险公司在追逐利润之外，理应承担必要的社会责任，而现实情况是，保险公司现在过度地追求利润，甚至为此采取了一些不正当的手段，忽视了自己的社会责任和正当的义务。而这对于整个保险行业的健康发展来说，无疑将是一个巨大的隐患。