车主关于汽车产品缺陷的报告

1. 车主信息

姓名（企业名称）
证件号码			联系人＊
地址
邮政编码		电子邮件
电话		传真

注：＊车主为自然人在证件号码栏中填写身份证号或护照号；车主为企事业单位的填写企业代码或法人代码。

2. 车辆信息

厂牌
车型
年款		型号
发动机号		车架号
VIN编码	. . . . . . . . . . . . . . . . .
车辆类型＊		车身形式＊
生产日期		购买日期
行驶里程		是否为二手车	A、是 B、否
发动机排量＊		汽缸数＊
驱动形式＊		是否安装ABS＊	A、是 B、否
安全带形式＊		安全气囊形式＊

注：＊可以不填写

车身形式指：双门、四门、旅行车、货车、厢式车等。

驱动形式指：前/后、四轮

3. 销售商信息

企业名称
地　址
邮政编码		电子邮件
电　话		传真

4. 缺陷描述

缺陷所在的系统（如：制动系统、转向系统等）及相关描述
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

5. 发现缺陷的状态

时间：

车辆里程：

车速：

其它：
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_______________________________________________________________________________

6. 是否与制造厂或我国管理召回的主管部门有过接触

A、是　　　　 B、否

7. 交通事故描述

是否发生碰撞或起火：______________________________________________

哪个气囊膨开：___________________________________________________

伤亡人数：_______________________________________________________

估计的直接经济损失：______________________________________________

其它：___________________________________________________________

8. 轮胎问题描述（如果存在）：_____________________________________

车主（签章）

日期